La historia natural del dolor crónico

La historia natural del dolor crónico

Si el dolor crónico es una enfermedad ésta debería tener una historia natural, de tal forma podríamos enfocar mejor nuestras intervenciones y darle mayor valor a nuestros pronósticos a través de objetivos apegados a la realidad.  Los estudios epidemiológicos a día de hoy han abordado en cierta medida el comportamiento del dolor crónico a lo largo del tiempo, pero ha resultado complicado establecer un consenso debido a la heterogeneidad de las poblaciones, la diversidad de comorbilidades y los problemas de definición.

Un estudio reciente orquestado por el equipo de Glette (2020), se propuso identificar diferentes trayectorias del dolor a lo largo de cuatro años en una muestra de 1905 individuos que informaron dolor de al menos seis meses de duración, cumpliendo de tal forma la definición operativa, aunque no oficial ni rigurosa, de lo que conocemos por dolor crónico.

Las variables a utilizar fueron diversas: en primer lugar, se utilizó un mapa corporal para medir la ubicación y la distribución espacial del dolor, junto a él se incluyeron casillas de verificación con etiquetas predefinidas para 16 regiones del cuerpo. Evaluaron la salud mental mediante el Mental Health Inventory-5 (una escala de cinco ítems con tres preguntas para evaluar depresión y dos para ansiedad), los problemas de sueño (escala Likert de 4 puntos), el “catastrofismo” (cuestionario Coping) y las comorbilidades de los afectados (como presencia de diabetes o hipertensión).
Los hallazgos permitieron clasificar a los participantes en cinco grupos de acuerdo a las características de su dolor:

1) “Fluctuante” (n = 586 [31%])
2) “Persistente leve” (n = 449 [24%])
3) “Persistente moderado” (n = 414 [22%])
4) “Persistente grave” (n = 251 [13%])
5) “Mejora gradual” (n = 205 [11%])

A su vez, se identificó la relevancia de los factores psicosociales que los sujetos refirieron al inicio del estudio con las trayectorias del dolor al corte a través de un modelo de regresión logística. Cabe destacar que los investigadores utilizaron un análisis de clases latentes, que, si bien es conocida como una herramienta útil cuando se tienen variables manifiestas nominales, ordinales, o continuas ésta se suele usar con mayor frecuencia en la clasificación de trastornos conductuales y psiquiátricos. Estamos entonces ante un estudio sobre dolor analizado desde la conducta.

Es de destacar que tres de los grupos (“persistente leve”, “persistente moderado” y “persistente grave”) mantuvieron un patrón muy estable en los informes periódicos de dolor durante todas las mediciones de seguimiento, aunque únicamente entre los individuos del grupo “moderado persistente”, la probabilidad de informar dolor intenso aumentó gradualmente de 0,12 al inicio del estudio a 0,26 en el seguimiento de 48 meses. Las personas del cuarto grupo (“dolor fluctuante”) tuvieron la mayor probabilidad de informar dolor leve (rango: 0.34 – 0.41) y dolor moderado (rango: 0.50 – 0.55), pero una probabilidad casi nula de no informar dolor, que compensa con una también baja probabilidad de padecer dolor intenso (rango: 0.07-0.09). Finalmente, el quinto grupo etiquetado como “mejora gradual” mostró una probabilidad creciente de reportar dolor nulo o menos intenso a lo largo del período de seguimiento; en consecuencia, la probabilidad de no reportar dolor se duplicó, de 0.25 al inicio del estudio y estabilizarse alrededor de 0.50 a los nueve meses y continuar así durante todo el seguimiento.

Promedio de la intensidad del dolor por trayectoria y su evolución

 

A propósito de los factores psicosociales, los grupos “persistente moderado” y “persistente grave” se asociaron con todos ellos al inicio del estudio (en comparación con el grupo de “mejora gradual”) mientras que hubo pocas diferencias encontradas entre “leve persistente” y “mejora gradual”. En general, el número y la fuerza de las asociaciones con predictores negativos tendieron a aumentar en función a la media de la severidad del dolor.

Se sugiere dentro del estudio que la palabra “crónico” es engañosa ya que da la impresión de que el dolor es estático y no está sujeto a cambios. Y aunque los datos muestran que el dolor tiende a ser estable, eso no implica que el dolor sea un rasgo estático, pues una gran proporción de individuos experimentó fluctuaciones hasta cierto punto, y en todos los grupos existía la posibilidad de experimentar dolor leve. Por lo tanto, los resultados no implican que uno deba abstenerse de dar la esperanza de que el dolor pueda mejorar e incluso desaparecer, y estos hallazgos pueden guiar a los proveedores de salud, así como a pacientes con este padecimiento a establecer expectativas y objetivos realistas. Así que en conclusión, y de acuerdo a este estudio:

  • Existen al menos cinco trayectorias de dolor crónico en la población general.
  • La proporción de individuos dentro de los grupos de dolor persistente representan el 59% de la muestra (n = 1114), lo que indica que la mayoría de los sujetos son estables en su nivel de dolor a través del tiempo.
  • El grupo etiquetado como “fluctuante” (n = 586 [31%]), fue el grupo individual más grande (uno de cada tres individuos fue clasificado aquí).
  • Una proporción sustancial de individuos fluctúa entre dolor leve y moderado, por lo que hay que ser precavidos al correlacionar causalmente los cambios en el dolor con el éxito del tratamiento en este grupo (pueden simplemente seguir su trayectoria habitual).
  • Las trayectorias del dolor están asociadas con características biopsicosociales clave.

 

Referencia:
Glette, M., Stiles, T. C., Borchgrevink, P. C., & Landmark, T. (2020). The natural course of chronic pain in a general population: Stability and change in an eight-wave longitudinal study over four years (the HUNT pain study). The Journal of Pain. doi:10.1016/j.jpain.2019.10.008.

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